概述

• 涵盖范围：口腔、咽、喉、鼻窦、隐匿性原发癌、唾液腺癌和黏膜黑色素瘤
• 发病率与死亡率：2025年美国预计约72,680例新发病例，占新发癌症病例约3.6%；预计16,680例死亡
• 主要病理类型：鳞状细胞癌占比超90%
• 病因：烟草和酒精使用紊乱、HPV感染
• 分期与预后：不同分期生存率不同，晚期预后差

人乳头瘤病毒（HPV）感染

• 致癌情况：是口咽鳞状细胞癌主要病因，部分其他部位癌也与HPV有关
• 流行趋势：美国HPV阳性口咽癌发病率上升，HPV阴性癌发病率下降
• 相关病毒型：HPV16占约90%，HPV18、33、35占其余大部分
• 致癌机制：E6、E7癌基因使p53和pRb失活，促进p16蛋白表达
• 疫苗作用：可降低疫苗型口腔HPV感染，美国FDA扩大其适应证
• 预后差异：HPV阳性局部晚期患者治疗反应和生存率更好
• 预后因素：吸烟、癌症分期等影响预后，部分情况应排除降强度试验

管理方法

• 治疗决策依据：疾病部位、组织学、分期、合并症等
• 早期治疗：约30% - 40%早期HPV无关癌症，推荐手术或放疗单模式治疗
• 晚期治疗：约60%局部或区域晚期患者，推荐联合治疗
• 临床试验：很多情况下是首选或推荐治疗选择
• 治疗中心影响：高容量中心患者结局更好

多学科团队和支持服务

多学科团队

• 头颈外科
• 放射肿瘤学
• 医学肿瘤学
• 诊断和介入放射学
• 整形和重建外科
• 专业护理
• 牙科/修复学
• 物理医学和康复
• 言语和吞咽治疗
• 临床社会工作
• 临床营养
• 病理学
• 辅助服务（神经外科、眼科、精神病学等）

支持服务

• 一般医疗护理
• 疼痛和症状管理
• 营养支持
  • 肠内喂养
  • 口服营养
• 放疗牙科护理
• 口干管理
• 戒烟戒酒
• 言语和吞咽治疗
• 听力学
• 气管切开护理
• 伤口管理
• 抑郁评估和管理
• 社会工作和病例管理
• 护理协调
• 支持性护理
• 物理治疗

临床分期与检查

临床分期

• 病理分期标准在HPV介导的口咽癌中与临床分期标准不同，切除后的病理分期参考AJCC第8版

检查项目

• 病史与体格检查：记录烟草使用史、饮酒情况，筛查抑郁，进行全面头颈部检查
• 内镜检查：鼻咽纤维镜检查
• 活检：原发部位活检或颈部细针穿刺活检，必要时采用影像引导针吸活检或核心活检
• 影像学检查：MRI、CT、FDG - PET/CT、胸部CT、骨扫描等用于评估局部和远处情况
• 其他检查：考虑EBV/DNA检测、HPV检测、牙科评估、营养与吞咽评估、听力检查、眼科与内分泌评估等

各类癌症诊疗

口腔癌（包括黏膜唇）

• 检查
  • 病史和体格检查
  • 活检
  • 影像学检查
  • 多学科咨询等
• 治疗
  • 手术
  • 放疗
    • 单纯放疗
      • 计划靶体积（PTV）
        • 高危：剂量及分割方式
        • 低至中危：剂量范围
      • 近距离放疗
        • 低剂量率（LDR）
        • 高剂量率（HDR）
    • 术后放疗或同步全身治疗/放疗
      • 切除与术后放疗间隔
      • PTV剂量
• 辅助治疗
• 随访

口咽癌

• p16阴性
  • 检查、治疗、分期等相关内容
• p16（HPV）阳性
  • 检查、治疗、分期等相关内容

下咽癌

• 诊疗相关内容

鼻咽癌

• 检查
  • 远处转移成像
  • HPV检测
• 治疗
  • 全身治疗
    • 诱导/序贯全身治疗
    • 全身治疗/放疗后辅助化疗
    • 复发、不可切除等情况治疗方案
  • 放疗
    • 单纯放疗PTV
    • 手术及放疗相关治疗调整

声门癌

• 诊疗相关内容

声门上癌

• 诊疗相关内容

筛窦肿瘤

• 检查
  • HPV检测
• 治疗
  • 新诊断T3,T4a原发治疗途径修改

上颌窦肿瘤

• 诊疗相关内容

非常晚期头颈部癌

• 初诊
  • PS 4情况，治疗选项修改
• 复发/持续非常晚期头颈部癌
• 隐匿性原发癌
  • 脚注g新增
  • PTV高危黏膜剂量修改

唾液腺肿瘤

• 检查
  • 脚注p修改
• 治疗
  • 全身治疗方案修改及新增

黏膜黑色素瘤

• 检查
  • 脚注修改
• 治疗
  • 辅助全身治疗说明

治疗原则

手术治疗

• 术前评估：外科肿瘤医生评估，包括活检材料、分期、排除同步原发肿瘤等
• 多学科会诊：包括内科肿瘤、放疗、牙科等医生
• 肿瘤分期：基于影像进行肿瘤分期
• 内镜检查：进行内镜检查评估肿瘤范围并活检
• 手术设计：保证切除肿瘤并保留功能
• 患者沟通：与患者详细讨论治疗建议

放射治疗

根治性放疗

• 单独放疗
  • 高风险
    • 靶区：原发肿瘤和受累淋巴结，包括原发部位和高危淋巴结可能的局部亚临床浸润
    • 分割方式
      • 66 Gy（2.2 Gy/分次）至70 - 70.2 Gy（1.8 - 2.0 Gy/分次），周一至周五每日一次，6 - 8周
      • 同期推量加速放疗：72 Gy/6周（2 Gy每日一次，然后1.8 Gy/次大野照射；最后12天每日第二次分割1.5 Gy推量）；66 - 70 Gy（2.0 Gy/分次；每周6次加速）
      • 超分割放疗：81.6 Gy/7周（1.2 Gy/分次，每日两次）
  • 低至中度风险
    • 靶区：疑似亚临床扩散部位
    • 剂量：44 - 50 Gy（2.0 Gy/分次）至54 - 63 Gy（1.6 - 1.8 Gy/分次）
• 同步全身治疗/放疗
  • 高风险：通常70 - 70.2 Gy（1.8 - 2.0 Gy/分次），周一至周五每日一次，7 - 8周
  • 低至中度风险：44 - 50 Gy（2.0 Gy/分次）至54 - 63 Gy（1.6 - 1.8 Gy/分次）

术后放疗

• 手术与放疗间隔：首选≤6周
• 高风险
  • 靶区：不良病理特征如切缘阳性
  • 剂量：60 - 66 Gy（2.0 Gy/分次），周一至周五每日一次，6 - 6.5周
• 低至中度风险
  • 靶区：疑似亚临床扩散部位
  • 剂量：44 - 50 Gy（2.0 Gy/分次）至54 - 63 Gy（1.6 - 1.8 Gy/分次）

系统治疗

非鼻咽癌系统治疗

• 同步放化疗：首选顺铂
• 诱导化疗：方案选择需个体化，不同方案证据等级不同

鼻咽癌系统治疗

• 治疗前评估：根据患者特征选择治疗方案，治疗前进行NGS和生物标志物检测（2B类）
• 诱导/序贯治疗
  • 首选方案：吉西他滨/顺铂、多西他赛/顺铂/5 - FU（剂量调整）
  • 其他推荐方案：顺铂/5 - FU、多西他赛/顺铂等
• 放化疗后辅助化疗
  • 首选方案：顺铂+放疗后顺铂/5 - FU等
  • 其他推荐方案：顺铂+放疗后卡铂/5 - FU等

预后评估与监测

反应评估

• 随机临床试验中，治疗2或3周期后进行反应评估

监测内容

• 定期复查，包括影像学检查、症状评估等
• 关注不良反应和生活质量，进行相应支持治疗

特殊考虑

p16检测

• p16表达与HPV状态相关，推荐确认性HPV直接检测
• PCR和ISH是常用检测方法，各有优缺点

烟草与酒精

• 记录并量化烟草使用史和饮酒情况，提供戒烟咨询

营养与支持治疗

• 进行营养评估和支持治疗，必要时进行康复训练

生育与生殖

• 提供生育和生殖咨询

心理支持

• 筛查抑郁，提供心理支持

随访建议

• 病史与体格检查
  • 第1年，每1 - 3个月
  • 第2年，每2 - 6个月
  • 第3 - 5年，每4 - 8个月

  • 5年，每年

• 实验室检查
  • 每年检查激素水平评估垂体功能减退（2B类推荐）
  • 颈部放疗后每6 - 12个月查TSH
• 影像学检查
  • 遵循影像学原则
• 牙科评估
  • 口腔和受显著口腔内放疗影响部位
• 其他检查
  • 考虑监测EBV DNA（2B类推荐）
• 支持治疗与康复
  • 言语、听力、吞咽评估与康复
  • 营养评估与康复
  • 持续监测抑郁
  • 戒烟和饮酒咨询
  • 淋巴水肿评估与康复
• 免疫治疗不良反应监测
  • 接受或曾接受检查点抑制剂治疗的患者

影像学原则

初始评估

• 原发部位：可选用颈部软组织 CT 或颈部 MRI 评估，CT 用于评估骨侵蚀等，MRI 用于评估骨髓侵犯等；若未发现明显原发灶，在进行其他操作前应先进行 PET/CT；口腔癌需行全景牙科 X 线检查
• 淋巴结转移：用 CT 或 MRI 评估，多站或下颈部淋巴结受累等情况可考虑胸部 CT 或 FDG - PET/CT
• 远处转移：局部晚期癌症首选 FDG - PET/CT 评估远处疾病和胸部转移，特定癌症需加做脑部 MRI；未做 FDG - PET/CT 则行胸部 CT；吸烟史患者可用非对比胸部 CT 筛查肺癌

局部晚期疾病

• 治疗后＜6 个月（短期）：有复发迹象或高风险患者建议短期治疗后成像；3 - 4 个月内获取 CT 和/或 MRI 建立新基线；有不完全缓解担忧时可提前扫描；FDG - PET/CT 在放疗或综合治疗后 3 - 6 个月进行
• 治疗后≥6 个月至 5 年（长期）：多数复发在 2 年内，无症状患者成像频率和方式无共识；FDG - PET/CT 可能最敏感；初始 3 个月 FDG - PET/CT 阴性后进一步成像益处不明；颈部超声可用于淋巴结监测

分期系统

口腔癌TNM分期（第8版，2017年）

• 原发肿瘤（T）
  • TX：原发肿瘤无法评估
  • Tis：原位癌
  • T1：肿瘤最大径≤2cm
  • T2：肿瘤最大径＞2cm但≤4cm
  • T3：肿瘤最大径＞4cm或侵犯会厌舌面
  • T4：局部中晚期或晚期
    • T4a：局部中晚期，侵犯喉部、舌外肌等
    • T4b：局部晚期，侵犯翼外肌等结构
• 区域淋巴结（N）
  • 临床N（cN）
    • NX：区域淋巴结无法评估
    • N0：无区域淋巴结转移
    • N1：单一同侧淋巴结转移，最大径≤3cm且ENE(-)
    • N2：多种情况，最大径≤6cm且ENE(-)
      • N2a：单一同侧淋巴结转移，最大径＞3cm且≤6cm且ENE(-)
      • N2b：多个同侧淋巴结转移，最大径≤6cm且ENE(-)
      • N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm且ENE(-)
    • N3：最大径＞6cm且ENE(-)或有临床明显ENE(+)
      • N3a：最大径＞6cm且ENE(-)
      • N3b：有临床明显ENE(+)
  • 病理N（pN）
    • NX：区域淋巴结无法评估
    • N0：无区域淋巴结转移
    • N1：单一同侧淋巴结转移，最大径≤3cm且ENE(-)
    • N2：多种情况，最大径≤6cm且ENE(-)或3cm及以下且ENE(+)
      • N2a：单一同侧淋巴结转移，3cm及以下且ENE(+)或＞3cm且≤6cm且ENE(-)
      • N2b：多个同侧淋巴结转移，最大径≤6cm且ENE(-)
      • N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm且ENE(-)
    • N3：最大径＞6cm且ENE(-)或单一同侧3cm以上且ENE(+)等情况
      • N3a：最大径＞6cm且ENE(-)
      • N3b：单一同侧3cm以上且ENE(+)等情况
• 远处转移（M）
  • M0：无远处转移
  • M1：有远处转移
• 组织学分级（G）
  • GX：分级无法评估
  • G1：高分化
  • G2：中分化
  • G3：低分化
  • G4：未分化
• 预后分期组
  • 0期：Tis N0 M0
  • I期：T1 N0 M0
  • II期：T2 N0 M0
  • III期：T3 N0 M0、T1-3 N1 M0
  • IVA期：T1-3 N2 M0、T4a N0-2 M0
  • IVB期：T4b任何N M0、任何T N3 M0
  • IVC期：任何T任何N M1

口咽癌TNM分期（第8版，2017年）

• p16阴性口咽癌
  • 同口腔癌TNM分期
• p16阳性口咽癌
  • 原发肿瘤（T）
    • T0：未发现原发灶
    • T1：肿瘤最大径≤2cm
    • T2：肿瘤最大径＞2cm但≤4cm
    • T3：肿瘤最大径＞4cm或侵犯会厌舌面
    • T4：局部中晚期，侵犯喉部等结构
  • 区域淋巴结（N）
    • 临床N（cN）
      • NX：区域淋巴结无法评估
      • N0：无区域淋巴结转移
      • N1：一个或多个同侧淋巴结转移，最大径均≤6cm
      • N2：对侧或双侧淋巴结转移，最大径均≤6cm
      • N3：淋巴结最大径＞6cm
    • 病理N（pN）
      • NX：区域淋巴结无法评估
      • pN0：无区域淋巴结转移
      • pN1：4个及以下淋巴结转移
      • pN2：超过4个淋巴结转移
  • 远处转移（M）
    • M0：无远处转移
    • M1：有远处转移
  • 预后分期组
    • 临床分期
      • I期：T0-2 N0-1 M0
      • II期：T0-2 N2 M0、T3 N0-2 M0
      • III期：T0-3 N3 M0、T4 N0-3 M0
      • IV期：任何T任何N M1
    • 病理分期
      • I期：T0-2 N0-1 M0
      • II期：T0-2 N2 M0

喉癌TNM分期（第8版，2017年）

• 原发肿瘤（T）
  • 声门上区
    • TX：原发肿瘤无法评估
    • Tis：原位癌
    • T1：肿瘤局限于声门上一个亚区，声带活动正常
    • T2：侵犯声门上多个相邻亚区或声门区等，无喉固定
    • T3：局限于喉，声带固定，侵犯声门旁间隙等
    • T4：局部中晚期或晚期
      • T4a：局部中晚期，侵犯甲状软骨外板等
      • T4b：局部晚期，侵犯椎前间隙等结构
  • 声门区
    • T1：肿瘤局限于声带，活动正常
      • T1a：局限于一侧声带
      • T1b：累及双侧声带
    • T2：肿瘤扩展至声门上区和/或声门下区，声带活动受限
    • T3：局限于喉，声带固定，侵犯声门旁间隙等
    • T4：局部中晚期或晚期
      • T4a：局部中晚期，侵犯甲状软骨外板等
      • T4b：局部晚期，侵犯椎前间隙等结构
  • 声门下区
    • T1：肿瘤局限于声门下区
    • T2：肿瘤扩展至声带，活动正常或受限
    • T3：局限于喉，声带固定，侵犯甲状软骨内板等
    • T4：局部中晚期或晚期
      • T4a：局部中晚期，侵犯环状软骨等
      • T4b：局部晚期，侵犯椎前间隙等结构
• 区域淋巴结（N）
  • 同口腔癌TNM分期
• 远处转移（M）
  • 同口腔癌TNM分期
• 组织学分级（G）
  • 同口腔癌TNM分期
• 预后分期组
  • 同口腔癌TNM分期

鼻腔和鼻窦癌TNM分期（第8版，2017年）

• 原发肿瘤（T）
  • 上颌窦
    • TX：原发肿瘤无法评估
    • Tis：原位癌
    • T1：肿瘤局限于上颌窦黏膜，无骨质侵蚀或破坏
    • T2：肿瘤导致骨质侵蚀或破坏，侵犯硬腭等
    • T3：肿瘤侵犯上颌窦后壁骨质等结构
    • T4：局部中晚期或晚期
      • T4a：局部中晚期，侵犯眼眶内容物等
      • T4b：局部晚期，侵犯眶尖等结构
  • 鼻腔和筛窦
    • T1：肿瘤局限于一个亚区，可有骨质侵犯
    • T2：肿瘤侵犯同一区域两个亚区或相邻区域
    • T3：肿瘤侵犯眼眶内侧壁等结构
    • T4：局部中晚期或晚期
      • T4a：局部中晚期，侵犯眼眶内容物等
      • T4b：局部晚期，侵犯眶尖等结构
• 区域淋巴结（N）
  • 同口腔癌TNM分期
• 远处转移（M）
  • 同口腔癌TNM分期
• 组织学分级（G）
  • 同口腔癌TNM分期
• 预后分期组
  • 同口腔癌TNM分期

大唾液腺癌TNM分期（第8版，2017年）

• 原发肿瘤（T）
  • TX：原发肿瘤无法评估
  • T0：无原发肿瘤证据
  • Tis：原位癌
  • T1：肿瘤最大径≤2cm，无腺外侵犯
  • T2：肿瘤最大径＞2cm但≤4cm，无腺外侵犯
  • T3：肿瘤最大径＞4cm和/或有腺外侵犯
  • T4：局部中晚期或晚期
    • T4a：局部中晚期，侵犯皮肤、下颌骨等
    • T4b：局部晚期，侵犯颅底等结构
• 区域淋巴结（N）
  • 同口腔癌TNM分期
• 远处转移（M）
  • 同口腔癌TNM分期
• 预后分期组
  • 同口腔癌TNM分期

头颈部黏膜黑色素瘤TNM分期（第8版，2017年）

• 原发肿瘤（T）
  • T3：肿瘤局限于黏膜及紧邻软组织
  • T4：局部中晚期或晚期
    • T4a：局部中晚期，侵犯深部软组织等
    • T4b：局部晚期，侵犯脑等结构
• 区域淋巴结（N）
  • NX：区域淋巴结无法评估
  • N0：无区域淋巴结转移
  • N1：有区域淋巴结转移
• 远处转移（M）
  • M0：无远处转移
  • M1：有远处转移
• 组织学分级（G）：无推荐分级系统
• 预后分期组：无法根据组织学差异判断预后

指南更新总结

2025年第4版较2025年第3版更新

• 讨论部分更新以反映算法变化

2025年第3版较2025年第2版更新

• 鼻咽癌复发、不可切除、寡转移或转移性疾病一线和后续治疗方案增加

2025年第2版较2025年第1版更新

• 多处增加或修改脚注
  • 纳武利尤单抗和透明质酸酶 - nvhy皮下注射替代静脉注射纳武利尤单抗说明
  • 黏膜黑色素瘤辅助系统治疗说明

2025年第1版较2024年第5版更新

• 全局更新
  • 参考文献更新
  • 3D适形放疗（3D - CRT）推荐移除
• 各部位癌症更新
  • 口腔癌
    • PTV低至中度风险剂量修订
    • 脚注修改
  • 鼻咽癌
    • 检查项目修改和增加
    • 治疗方案调整
      • 分期治疗方案修改
      • 系统治疗方案调整
  • 声门型喉癌
    • T4a,N0 - 3治疗选择修改
    • 放疗剂量选项调整
  • 筛窦肿瘤
    • 检查增加HPV检测
    • 治疗途径和辅助治疗选项修改
  • 非常晚期头颈部癌症
    • 治疗方案修改
  • 隐匿性原发癌
    • 脚注增加内容
  • 涎腺肿瘤
    • 脚注修改
    • 系统治疗方案调整
  • 黏膜黑色素瘤
    • 脚注修改
• 放疗技术原则更新
  • 不同放疗方式内容修改和增加
• 全身治疗原则更新
  • 全身治疗选择依据修改
  • 治疗方案调整
• 营养原则更新
  • 言语和吞咽部分内容增加和修改
  • 疼痛部分内容增加
• 口腔/牙科原则更新
  • 对唾液腺和咀嚼肌影响相关内容修改